Mẩu hướng dẩn làm lại thẻ
![]()
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT do mất, bị hư hỏng,
điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám chữa bệnh hoặc
đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 04 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị (cá nhân): ĐH SPKT Tp Hồ Chí Minh Mã đơn vị: HW 0019
2. Điện thoại: 0918883925 Email: thuynv@hcmute.edu.vn
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): trạm y tế ĐHSPKT Tp HCM; 01 Võ Văn Ngân Quận Thủ Đức, Tp HCM
|
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
|
A.
|
Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hư hỏng :
|
|
|
I.
|
Hồ sơ do đơn vị nộp:
|
|
|
1.
|
Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b-DS/CLTH, 01 bản)
|
01
|
|
2.
|
Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).
|
|
|
II.
|
Hồ sơ do cá nhân người tham gia BHYT nộp:
|
|
|
1.
|
Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu D01-TS).
|
|
|
2.
|
Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).
|
|
|
B.
|
Đổi thẻ BHYT do: điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh hoặc đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục
|
|
|
I.
|
Hồ sơ do đơn vị nộp:
|
|
|
1.
|
Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS , 01 bản).
|
01
|
|
2.
|
Thẻ BHYT cũ còn giá trị.
|
01
|
|
3.
|
- Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực).
- Trường hợp đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục, nếu có quá trình tham gia BHYT trước đó ở tỉnh/thành/ phố khác: bổ sung bản chính “ Giấy xác nhận tham gia BHYT” do BHXH tỉnh/thành phố khác cấp.
|
|
|
II.
|
Hồ sơ do cá nhân người tham gia BHYT nộp:
|
|
|
1.
|
Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ(mẫu D01-TS, 01 bản/ người)
|
|
|
2.
|
Thẻ BHYT cũ còn giá trị
|
|
|
3.
|
- Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực).
- Trường hợp đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục, nếu có quá trình tham gia BHYT trước đó ở tỉnh/thành/ phố khác: bổ sung bản chính “ Giấy xác nhận tham gia BHYT” do BHXH tỉnh/thành phố khác cấp.
|
|
Lưu ý:
- Thẻ BHYT cấp lại do bị mất chỉ được thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu sau 12 tháng kể từ ngày cấp lại
- Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý. Riêng trường hợp nhận hồ sơ từ ngày 21 của tháng cuối quý và có ngày trả kết quả trước ngày 01 của tháng đầu quý sau, thì thời hạn trả kết quả vào buổi chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đầu quý sau.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)